Il / La sottoscritto/a (nome e cognome)
in qualità di legale rappresentante di/del (denominazione dell’organismo)
con sede in (indicare l’indirizzo completo) 
svolgente attività di 
avente natura giuridica di (associazione, comitato, fondazione etc...)
riconosciuto/a con atto   (oppure) non riconosciuto/a

iscritto/a a (Camera di commercio, altro...

Operante dal  (data di fondazione, istituzione)
Codice fiscale Partita I.V.A.  (organismo)
n° telefonico  

posta elettronica 

chiede

la concessione di un contributo di € 

a fronte di un costo totale di €  previsto per la realizzazione dell’iniziativa/progetto avente le caratteristiche appresso sinteticamente indicate:
descrizione:
località di realizzazione:
scopo generale e particolare del progetto:
beneficiario/i:

All’iniziativa/progetto
partecipa il solo proponente il progetto che concorre alle spese con € 
partecipano con il proponente, con esclusione della Fondazione Antonini, i seguenti soggetti che concorrono alla spesa come sotto indicato:
1. per € ...........................
2. per € ...........................
3. per € ...........................

 per un totale di € ............... a fronte di una spesa complessiva prevista in € ...............

​Si allegano alla presente richiesta:
Notizie sul progetto per cui si richiede il finanziamento;
Statuto ed atto costitutivo dell’organismo richiedente;
Ultimo bilancio approvato dell’organismo richiedente;

Il/la Richiedente, qualora la richiesta di finanziamento venisse accolta, si impegna a:

• produrre un rendiconto finale circa la effettiva avvenuta realizzazione del progetto finanziato, assieme alla documentazione di spesa intestata al richiedente/beneficiario ed ogni altra documentazione eventualmente ritenuta necessaria dalla Fondazione Antonini a ai fini della completa definizione del finanziamento;

• dare congrua citazione e valorizzazione del finanziamento, in modi da concordarsi preventivamente con la Fondazione Antonini

• consentire in qualsiasi momento verifiche da parte della Fondazione Antonini circa il buon andamento dell’iniziativa
  o del progetto 

• accettare le modalità di liquidazione delle somme che saranno determinate dalla Fondazione Antonini

​

Luogo e data: 

Firma ed eventuale timbro:

 

Il/la Richiedente autorizza la Fondazione Antonini all’uso dei dati forniti in conformità con il disposto della legge 675/96 in materia di tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali (Privacy). Il conferimento dei dati alla Fondazione Antonini ne autorizza l’uso per gli scopi della Fondazione; i dati potranno essere comunicati ad altri soggetti per le medesime finalità; si esclude la possibilità di conferire i dati a soggetti terzi per finalità di ricerca, marketing, pubblicità od altro che non rientri negli scopi dell’attività della Fondazione Antonini. La mancata utorizzazione impedisce alla Fondazione Antonini il proseguimento di ogni attività in relazione alla richiesta inviata.

􀀀___ Autorizzo la Fondazione Antonini 

Data:
​
Firma ed eventuale timbro: